Demande de RDV PSG

Si vous souhaitez adresser votre patient à un spécialiste du sommeil pour réalisation d’une Polysomnographie (PSG), vous pouvez remplir ce formulaire.

Votre patient sera rappelé par le secrétariat du Dr NOURRISSON Pierre-Hugo au Cabinet médical Saint-Exupéry 64 Rue Claude Nougaro 11620 VILLEMOUSTAUSSOU.

La pose du matériel d’enregistrement se fera au centre médical en une quinzaine de minutes. Le patient ou un de ses proches rapportera le matériel le lendemain matin.

Le Dr NOURRISSON vous transmettra le compte rendu de la PSG soit par FAX soit par mail selon votre choix.

Il n’est pas indispensable de rédiger un courrier ; toutes les informations utiles seront transmises via le formulaire.

jj/mm/aa
Téléphone du patient sur lequel nous pourrons le contacter
Nom, prénom et lieu d'exercice du médecin
Commentaire à l'attention du médecin qui contactera le patient